Anamneseformulier Bach Bloesemtherapie

Naam Client

Adres

Straatnaam + huisnummer Plaatsnaam Postcode

Geboortedatum

dag

mnd

Jaar

Geslacht

Telefoonnummer

Beroep

Lengte

Gewicht

Rookt u?

Ja
Nee

Hoeveel per dag

Wilt u stoppen met roken?

Heeft u hobby’s

Ja
Nee

Welke hobby’s heeft u?

Heeft u voldoende vrije tijd voor uzelf?

Ja
Nee

Lijdt u onder stress?

Ja
Nee

Waardoor wordt deze veroorzaakt?

Bent u vermoeid?

Ja
Nee

Bent u vermoeid bij het opstaan?

Ja
Nee

Bent u nerveus of gespannen?

Ja
Nee

Bent u slecht gehumeurd of prikkelbaar?

Ja
Nee

Eet u voldoende?

Ja
Nee

Eet u teveel?

Ja
Nee

Wat eet en drinkt u graag?

Hoeveel drinkt u per dag en wat drinkt u dan?

Heeft u een positief of negatief zelfbeeld?

Heeft u voldoende zelfvertrouwen?

Ja
Nee

Bent u verdrietig of maakt u zich ergens zorgen over?

Ja
Nee

Wat veroorzaakt uw zorgen en/of verdriet?

Hoeveel uren per nacht slaapt u?

Heeft u last van nachtmerries?

Ja
Nee

Kunt u uitleggen wat u dan droomt?

Hoe zou u uw psychische toestand omschrijven?

Heeft u lichamelijke klachten?

Ja
Nee

Heeft u het gevoel dat de lichamelijke klachten veroorzaakt worden door stress of door invloeden van buiten af?

Ja
Nee

Geeft de locatie en aard van de klachten aan

Geef voor ieder van de aanwezige klachten aan waardoor deze mogelijk veroorzaakt zou kunnen worden

Gebruikt u medicijnen?

Ja
Nee

Bent u onder behandeling van huisarts of specialist?

Ja
Nee

Bent u bang voor ziekte in het algemeen?

Ja
Nee

Hoe reageert u op ziekte? Gaat u door met uw werkzaamheden of neemt u rust?

Hoe is uw temperament?

huilerig
zachtaardig
hardvochtig
opgewekt
onstuimig
fanatiek
perfectionistisch

Hoe past u zich aan in geval van een veranderde situatie of andere omgeving?

Ja
Nee

Hoe gaat u om met veranderingen in het algemeen?

Heeft u het idee dat uw karakter in de laatste jaren is veranderd?

Ja
Nee

Op welke wijze?

Hoe is het met uw energie, uw concentratievermogen, uw geheugen?

Hoe heeft u het ervaren om deze lijst in te vullen? Zijn er verbeterpunten?