Anamneseformulier Bach Bloesemtherapie

Naam Client

Adres

Straatnaam + huisnummer Plaatsnaam Postcode

Geboortedatum

dag

mnd

Jaar

Geslacht

Telefoonnummer

Lengte

Gewicht

Heeft u hobby’s

Ja
Nee

Welke hobby’s heeft u?

Heeft u voldoende vrije tijd voor uzelf?

Ja
Nee

Lijdt u onder stress?

Ja
Nee

Waardoor wordt deze veroorzaakt?

Bent u vermoeid?

Ja
Nee

Bent u vermoeid bij het opstaan?

Ja
Nee

Bent u slecht gehumeurd of prikkelbaar?

Ja
Nee

Heeft u een positief of negatief zelfbeeld?

Heeft u voldoende zelfvertrouwen?

Ja
Nee

Bent u verdrietig of maakt u zich ergens zorgen over?

Ja
Nee

Wat veroorzaakt uw zorgen en/of verdriet?

Hoeveel uren per nacht slaapt u?

Heeft u last van nachtmerries?

Ja
Nee

Hoe zou u uw psychische toestand omschrijven?

Heeft u lichamelijke klachten?

Ja
Nee

Heeft u het gevoel dat de lichamelijke klachten veroorzaakt worden door stress of door invloeden van buiten af?

Ja
Nee

Geeft de locatie en aard van de klachten aan

Gebruikt u medicijnen?

Ja
Nee

Bent u onder behandeling van huisarts of specialist?

Ja
Nee

Hoe is uw temperament?

huilerig
zachtaardig
hardvochtig
opgewekt
onstuimig
fanatiek
perfectionistisch

Hoe past u zich aan in geval van een veranderde situatie of andere omgeving?

Ja
Nee

Hoe gaat u om met veranderingen in het algemeen?

Hoe is het met uw energie, uw concentratievermogen, uw geheugen?

Hoe heeft u het ervaren om deze lijst in te vullen? Zijn er verbeterpunten?