Anamnese formulier Bach bloesem Therapie voor Dieren

Naam cliënt

Adres

Straatnaam + huisnummer Woonplaats Postcode

Geboortedatum

dag

mnd

jaar

Geslacht

Telefoonnummer

Naam van het dier

Diersoort

Ras

Geslacht

Leeftijd

Gewicht

Hoe zou u het normale gedrag van uw dier omschrijven?

Omschrijf het karakter van uw dier zo uitgebreid mogelijk

Op welke manier is het gedrag van uw dier nu afwijkend van het normale gedrag en hoe uit zich dat? Geef voorbeelden

Is het afwijkende gedrag geleidelijk of spontaan ontstaan?

geleidelijk
spontaan

Hoe lang bestaat het afwijkende gedrag nu?

Wat kan de oorzaak zijn van het afwijkende gedrag?

Is er een directe aanleiding of gebeurtenis die het afwijkende gedrag kan hebben veroorzaakt?

Ja
Nee

Beschrijf je gebeurtenis of aanleiding zo uitgebreid mogelijk, inclusief de reactie van het dier.

Heeft het afwijkende gedrag effect op de eetlust

Ja
Nee

op welke manier?

Heeft het afwijkende gedrag effect op de hoeveelheid die het dier drinkt

Ja
Nee

op welke manier?

Heeft het afwijkende gedrag effect op het slaappatroon van het dier

Ja
Nee

op welke manier?

Hoe gedraagt het dier zich binnenshuis?

Hoe gedraagt het dier zich buitenshuis?

Hoe gedraagt het dier zich ten opzichte van andere dieren en/of gezinsleden?

Is het dier alleen of zijn er soortgenoten/andere dieren?

Hoe is het contact met de soortgenoten/andere dieren als die er zijn?

Is er sprake van agressie naar mens of dier

Ja
Nee

sinds wanneer?

Hoe zou u de huidige stemming van het dier omschrijven?

Lijdt het dier aan stemmingswisselingen

Ja
Nee

hoe frequent?

Lijdt het dier aan stress en hoe uit zich dat?

Is het dier recentelijk geënt?

Ja
Nee

Gebruikt het dier medicijnen?

Ja
Nee

welke medicijnen gebruikt het dier en met welke frequentie?

Is het dier momenteel onder behandeling van een dierenarts of specialist?

Ja
Nee

waarvoor?

Hoe is het dier bij u gekomen? Zoals asiel of gevonden